2021년 제58회 전라북도민체육대회 출전

제58회 전라북도민체육대회 출전과 관련하여 대회요강 및 출전지원을 위한 관련서류양식을 홈페이지에 게제하오니 각종목별 협회에서는 대회 출전에 차질이 없도록 각별한 주의를 기울여주시기 바랍니다.

21. 7. 1.

익산시체육회장

□ 대회요강

❍ 스포츠를 통한 건강한 사회, 밝은사회, 복지사회 구현

❍ 도민체육대회 개최로 도민의 건강증진 및 도민화합 도모

❍ 지역문화 창출과 건전하고 질서있는 사회기풍 조성 도모

❍ 체육 붐 조성과 체육인구 저변확대 및 활성화 도모

▢ 대회 개요

❍ 대회기간 : 2021. 9월 ∼ 10월 2개월간(종목별 일정)

❍ 대회장소 : 전라북도 일원

❍ 참여인원 : 800여명(선수 및 임원)

❍ 대회종별 : 일반부

❍ 개최종목 : 35종목 (정식 34, 시범 1)

▢ 제출서류

- 참가신청서

- 개인정보수집동의서

- 코로나19 감염예방을 위한 자가문진

- 전력분석표

- 훈련계획서 및 지원비 지급명단

- 주민등록초본

- 출전비 및 훈련비 사용동의서

□ 참가신청서 및 관련서류 접수기한 및 접수방법

- 접수기한 :  2021. 07. 09(금)18:00까지

- 접수서류 : 1. 출력 1부(공문포함)

2. 이메일(파일) 1부

(담당자 : iksan2915@hanmail.net 사업운영과 신나나 ☎010-7611-0006)

□ 문의사항

- 기타 자세한 사항은 아래로 문의하여 주시기 바랍니다.

☎ 익산시체육회 사업운영과 담당자 신나나 T. 063-831-2915

참 가 신 청 서

제58회 전라북도민체육대회

2021년

1. 검 도 참 가 신 청 서 (일반부)

시 ․ 군 명				종 별	일반부(남/여)
남	감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:
여	감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	남자
2
3
4
5
6
1	여자
2
3
4

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

3. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

2. 게 이 트 볼  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(남/여)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	남자
2
3
4
5
6
7
8
1	여자
2
3
4
5
6
7
8

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 남․여부 팀당 8명 출전.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

3.  골 프  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(남/여)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	남자
2
3
4
1	여자
2
3
4

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 남․여부 팀당 4명 출전.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

4. 궁 도 참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(혼성)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	남자 여자
2
3
4
5
6
7

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 시군에서 선발된 혼성팀 7명 출전.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

5. 그라운드골프 참가신청서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(남/여)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	남자
2
3
4
5
6
7
8
1	여자
2
3
4
5
6
7
8

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 남․여부 팀당 8명 출전.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

6.  당 구  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	남자일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	남자
2
3
4
5
6
7

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 시․군에서 선발된 사람으로 7명 이내 출전.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

연맹회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

7.  레 슬 링   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	남자일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 명	생년월일	체급	현 주 소	출전구분
1			-65kg (60∼65kg)
2			-70kg (66∼70kg)
3			-75kg (71∼75kg)
4			-80kg (76∼80kg)
5			-85kg (81∼85kg)
6			+90kg이상

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. OB, 현역선수로서 시·군 에서 선발된 선수는 참가가능하며 전북도청 선수는 참가할 수 없음.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

8.  롤  러   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명				종 별	일반부(남/여)
남	감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:
여	감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	남자
2
3
1	여자
2
3

참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 남.여 각 3명이내 참가

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

연맹회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

9.  단체줄넘기 참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	여자일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 여자부 11명 출전.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

10.  고리걸기 참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(남/여)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	남자
2
3
4
5
6
1	여자
2
3
4
5
6

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 남녀부 각 6명 출전.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

11.  제기차기 참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	남자일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1
2
3
4
5
6

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 남자부 6명 출전.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

12.  투    호 참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(남/여)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	남자
2
3
4
5
6
1	여자
2
3
4
5
6

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 남여부 각 6명 출전.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

13. 바    둑  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명				종 별	일반부(남/여)
남	감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:
여	감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	남자
2
3
1	여자
2
3

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 시․군에서 선발된 사람으로 남,여 각 3명 참가

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

14.  배    구   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	남자일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

번	위 치	백넘버	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

3. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

14.  배  구   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	여자일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

번	위 치	백넘버	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

3. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

15.  배드민턴  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(혼성)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	구분	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1부	남자 복식
	여자 복식
	혼합 복식
2부	50대 혼합 복식
	40대 여자 복식
	40대 남자 복식
	30대 남자 복식
	30대 여자 복식

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 50대부(1971년 이전출생자), 40대부(1972~1981년), 30대(1982~1991년)

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

16.  볼    링   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명				종 별	일반부(남/여)
남	감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:
여	감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	볼무게	현 주 소	출전구분
1	남자
2
3
4
5
6
1	여자
2
3
4
5
6

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

3. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

17.  소프트테니스   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(혼성)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성별	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1
2
3
4
5
6
7

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

3. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

18.  수    영  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	남자일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 명	생년월일	참 가 종 목												현 주 소	출전 구분
			자유형			접 영		배 영		평 영		개인 혼영	혼계영	계 영
			50m	100m	200m	50m	100m	50m	100m	50m	100m	200m	200m	200m
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 참 고 :  1. 성명은 한글로 기입하고 참가종목에 ❍표로 표시할 것.

2. 1인 2종목이내 / 1종목 2인이내 참가

3. 계영/혼계영은 1인2종목에서 제외 (경영선수 전원 참가자격 부여)

4. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

5. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

연맹회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

18.  수    영   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	여자일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 명	생년월일	참 가 종 목												현 주 소	출전 구분
			자유형			접 영		배 영		평 영		개인 혼영	혼계영	계 영
			50m	100m	200m	50m	100m	50m	100m	50m	100m	200m	200m	200m
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 참 고 :  1. 성명은 한글로 기입하고 참가종목에 ❍표로 표시할 것.

2. 1인 2종목이내 / 1종목 2인이내 참가

3. 계영/혼계영은 1인2종목에서 제외 (경영선수 전원 참가자격 부여)

4. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

5. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

연맹회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

19.  씨    름   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(혼성)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	체 급	현 주 소	출전구분
1	남			-75kg
2	여			-65kg
3	남			-80kg
4	여			+65kg
5	남			-85kg
6	남			-90kg
7	남			＋90kg

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 선수는 남자5명, 여자2명으로 7명이내 참가

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

20.  야    구  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	남자일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 선수 20명 출전

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

21.  유    도   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	남자일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 명	생년월일	체 급	현 주 소	출전구분
1			-73kg
2			-81kg
3			-90kg
4			-100kg
5			＋100kg

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

3. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

22.  육 상(트랙/필드)  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명				종 별	남자일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 명	생년월일	참 가 종 목								현 주 소	출전구분
			100m	200m	400m	1,500m	5,000m	400mR	멀리뛰기	포환
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 참고 : 1. 성명은 한글로 기입하고 참가종목에 〇표로 표시할 것.

2. 1인 2종목이내 / 1종목 2인이내로 하고 400mR은 6인이내 참가(400mR 1인2종목 제외)

3. 육상(트랙/필드)와 육상(마라톤) 중복출전 불가

4. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

5. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

연맹회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

22.  육 상(트랙/필드)   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명				종 별	여자일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 명	생년월일	참 가 종 목								현 주 소	출전구분
			100m	200m	400m	1,500m	5,000m	400mR	멀리뛰기	포환
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 참고 : 1. 성명은 한글로 기입하고 참가종목에 〇표로 표시할 것.

2. 1인 2종목이내 / 1종목 2인이내로 하고 400mR은 6인이내 참가(400mR 1인2종목 제외)

3. 육상(트랙/필드)와 육상(마라톤) 중복출전 불가

4. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

5. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

연맹회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

23.  육상 (마라톤)  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	장년부(남/여)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성별	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1
2
3
4
5
6
7
8

※ 참고 : 1. 성명은 한글로 기입하고 참가종목에 〇표로 표시할 것.

2. 만40세(1981년 12월 31일 이전) 이상, 남5, 여3명 등록

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

연맹회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

24.  자 전 거   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(남/여)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	도로경기	현 주 소	출전구분
1	남자			26km
2				26km
1	여자			13km
2				13km

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입하고 참가종목에 O표로 표시할 것.

2. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

3. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

연맹회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

25.  족    구  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	남자일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1
2
3
4
5
6
7

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 남자부 7명 출전.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

26.  줄다리기  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(남/여)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	출전부문	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	남자부
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11	여자부
12
13
14
15
16
17
18
19
20

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 남자부, 여자부 각 10명 출전.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

27.  체    조  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명		종 별	일반부(혼성)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	출전부문	성 명	주민등록번호	현 주 소	출전구분
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 선수 20명 출전.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

28.  축   구   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명		종 별	남자일반부
감 독	성 명:	코 치	성 명:
	휴대폰:		휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	연령	위치	백넘버	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	30대
2
3
4
5
6	40대 초
7
8
9
10
11	40대 후
12
13
14
15
16
17
18
19
20

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 30대(1987년생~1983년생), 40대초(1982년생~1978년생),40대후(1977년생~1973년생)

2. 대한축구협회(1종)에 등록되지 않은 자로써 선발팀

3. 백넘버를 반드시 표기

4. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

5. 감독으로 등록된 자는 반드시 본 협회에서 실시하는 지도자 교육을 수료하여야하며, 수료인에게

배포하는 AD카드를 패용한 지도자만이 착석 가능함

6. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

29.  축 구(풋살)  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명		종 별	남자일반부
감 독 명		연락처

참  가  선  수  명  단

순	위 치	백넘버	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 대한축구협회(1종)에 등록되지 않은 자로써 선발팀

3. 백넘버를 반드시 표기

4. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

5. 감독으로 등록된 자는 반드시 본 협회에서 실시하는 지도자 교육을 수료하여야하며, 수료인에게

배포하는 AD카드를 패용한 지도자만이 착석 가능하다.

6. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

30.  탁    구   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(남/여)
감 독	성 명: 휴대폰:	코치(남)	성 명: 휴대폰:	코치(여)	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	남자
2
3
4
5
6
7
8
1	여자
2
3
4
5
6
7
8

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 선수18(남8, 여8)엘리트3명이내(선수2,후보1), 동호인5명인내(선수4,후보1)

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

31.  태 권 도   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	남자일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 명	생년월일	체 급	현 주 소	출전구분
1			-54kg
2			-58kg
3			-63kg
4			-68kg
5			-74kg
6			-80kg
7			-87kg
8			+87kg

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

3. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

31.  태 권 도   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	혼성일반부(품새)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 명	생년월일	부 별		현 주 소	출전 구분
1			-30	만18세 이상~만30세까지 (2003년 ~ 1991년)
2			-40	만31세 이상~만40세까지 (1990년 ~ 1981년)
3			-50	만41세 이상~만50세까지 (1980 ~ 1971년)
4			-60	만51세 이상~만60세까지 (1970년 ~ 1961년)
5			+60	만61세 이상 (1960년 이전)

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 참가자격 : 각부별 연령에 해당하는 국기원 유단자(남·여 구분 없음)

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

32.  테 니 스  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(남/여)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	종별	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	남자부
2
3
4
5
6
7
8
9	여자부
10
11
12
13
14
15
16

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 남8명(선수6,후보2), 여8명(선수6,후보2)

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

33.  파크골프  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(남/여)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	출전부문	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	남자부
2
3
4
5	여자부
6
7
8

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 남자부, 여자부 각 4명 출전.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

34.  패러글라이딩  참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	출전부문	성 명	생년월일	현 주 소	출전구분
1	조종사부
2
3
4
5
6
7	연습조종사
8
9
10
11
12

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입할 것.

2. 조종사부, 연습조종사부 각 6명 출전.

3. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

4. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하

35.  철인 3종   참 가 신 청 서

시 ․ 군 명			종 별	일반부(남/여)
감 독	성 명: 휴대폰:	코 치	성 명: 휴대폰:

참  가  선  수  명  단

순	성 별	성 명	생년월일	연 령		현 주 소	출전구분
1	남자			-35	만25세 이상~35세까지 (1996년 ~ 1987년)
2				-50	만35세 이상~50세까지 (1986년 ~ 1972년)
3				+50	만50세 이상 (1971년 이전)
1	여자			-35	만25세 이상~35세까지 (1996년 ~ 1987년)
2				-50	만35세 이상~50세까지 (1986년 ~ 1972년)
3				+50	만50세 이상 (1971년 이전)

※ 참 고 : 1. 성명은 한글로 기입하고 참가종목에 O표로 표시할 것.

2. 생년월일 표기는 앞번호 생년월일과 뒷번호 1자리수만 표기 예)700109-1******

3. 출전구분란은 주소지, 직장소속, 최초등록으로 기재

협회장 (직인)

익 산 시 체 육 회 장  귀하