		가입신청서

No.
구분	□ 생활체육교실
종목
프로그램명
성 명			생년월일					성별	남 / 여
주 소				휴대폰
종목 경력	초보자			가입 경로	전단지		인터넷/sns
	1~2년				현수막		기타
	2~3년				신문광고
	3년 이상				지인소개
동 의 서
□ 생활체육교실 운영안내 ㅇ 본 교실은 익산시민들의 건강을 위해 운영되는 프로그램으로 5월 ~ 10월(6개월간) 주 1회~ 3회, 1시간~4시간 이상 진행되는 사업으로 시간은 장소 또는 종목에 따라 변경되며, 총 60회 이상 진행됩니다.
□ 기 타 안 내 ㅇ 모집인원 및 지도강사는 사정에 따라 변경될 수 있으며, 정원 미달 시 폐강 될 수 있습니다. ㅇ 본인의 사정으로 인한 수업 불참에 대한 보강은 없습니다. ㅇ 정기 휴일 : 신정휴일, 설날연휴, 추석연휴입니다. ㅇ 본 익산시체육회에서는 수집한 회원의 개인정보를 제3자에게 제공 또는 유출하지 않음을 원칙으로 하나, 필요 시 일부 개인정보(주민등록번호 제외)는 정부에 제공될 수 있습니다. - 개인정보 수집 및 활용동의서 작성 양식 “첨부” 2023년 월 일 신청인 : (서명)
익산시체육회장 귀하

[개인정보 수집 및 활용 동의서]

■ 기본 개인정보 수집 및 활용

수집하는 개인정보	* 이 름		* 생년월일
	* 주 소
	* 휴대전화		* 자택전화
	* 성 별	□ 남자 □ 여자	* 이 메 일
개인정보의 수집 및 이용목적	[개인정보 수집내용] * 표 항목, 법정대리인의 성명, 연락처, 관계 [개인정보 이용목적] - 회원 가입 및 관리 ㆍ회원가입의사 확인, 회원제 서비스 제공에 따른 본인 식별/인증, 회원자격 유지 관리, 제한적인 본인확인제 시행에 따른 본인확인, 서비스 부정 이용 방지, 맞춤형 정보제공을 위한 기초자료 수집 등 - 민원사무처리 ㆍ침해사고 등 민원처리, 민원인의 신원 확인, 민원사항 확인, 사실조사를 위한 연락ㆍ통지, 처리결과 통보 - 홍보 및 교육에 활용 ㆍ신규 서비스 안내 및 맞춤 서비스 제공, 업무처리 결과, 이벤트 정보 제공 및 참여기회 제공
개인정보 처리 및 보유 기간	- 회원관리 : 탈퇴시까지(단 2년마다 재동의), 단 성명/생년월일/성별은 본인식별 3년, 수강내역은 회원관리 3년 보유
개인정보 제공 거부에 따른 제한사항	- 가입자는 동의를 거부할 권리가 있으며, 서비스 제공에 필요한 최소한의 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.

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▶ 본인은 미성년자의 법정대리인으로 익산시체육회 생활체육교실 신청에 동의합니다.  □

※ 법정대리인 동의(만 14세 미만의 경우)가 필요함

법정대리인의 성명	(인/서명)
법정대리인의 연락처
법정대리인과의 관계

▶ 본인은 상기의 내용을 확인하였으며, 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.  □

작성일자  2023년     월    일       동의자:                 (인/서명)

익산시체육회

2023 생활체육교실 참가자 명단

종 목	장 소	지도자명

순	이 름	생년월일	주소	연락처	비고
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(             )교실활동사진

2023 (    )월 교실 운영 일지

종목	장소	지도자	요일 / 운영시간	누적참여인원
		(서명)	요일 :	회/ 명
			시간 :

구분(요일)		참여 인원	프로그램	비고
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계

서    약    서

❍ 사 업 명 : 2023 생활체육교실

❍ 종    목 :

❍ 운영장소 :

❍ 성    명 :

상기 본인은 2023 생활체육교실 사업운영에 있어 주3회 1시간 이상 , 수업불이행 및 지도강사 불참 시 1회 경고, 3회 이상 경고 누적 시 이에 대한 책임을 감수하고 지원받은 보조금을 반환할 것을 서약합니다.

2023년      월     일

서약인                (서명 / 인)

익산시체육회장 귀하